Seus Sitomas, Prevenções e Tratamentos.
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
A
Tuberculose e um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo
atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos
economicamente ativos (15 - 54 anos) e do sexo masculino. Doença
infecciosa, atinge principalmente o pulmão. A Tuberculose primária
ocorre durante uma primoinfecção, e pode evoluir tanto a partir do foco
pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da
disseminação hematogênica, o que acontece em 5% dos primoinfectados, em
geral nos primeiros dois anos apos a infecção. A Tuberculose
pós-primária ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida,
tanto pela infecção natural quanto pelo BCG. Dos primoinfectados, 5%
adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento de algum foco
já existente no seu organismo (
reativação endógena). Também pode ocorrer a
reinfecção exógena,
ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior.
Estes dois mecanismos não podem ser distinguidos clinicamente. Os
pacientes com Tuberculose apresentam comprometimento do estado geral,
febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando
a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor torácica e
tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A tosse
produtiva e o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças
também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical
(forma primaria), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e
gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose
pulmonar e a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos
menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se
localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre
outras, em função das quais se expressara clinicamente. Uma das formas
mais graves e a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação
hematogênica com acometimento sistêmico, quadro toxico infeccioso
importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam
difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem
ser acometidos por lesões idênticas.
Agente Etiológico
M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo
M. tuberculosis é constituído de varias espécies:
M. tuberculosis,
M. bovis,
M. africanum e
M. microti. Mycobacterium tuberculosis.
Reservatório
O
reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino
doente. Em raras ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos O homem
(principal) e o gado bovino doente (em algumas regiões especificas).
Modo de Transmissão
A
Tuberculose e transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através
do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de
Tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos
variados, contendo no seu interior o bacilo.
Período de Incubação
Apos a infecção pelo
M. tuberculosis,
transcorrem, em media, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões
primarias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno
de 12 meses apos a infecção inicial.
Período de Transmissibilidade
Enquanto
o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento.
Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é
reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos
dias ou semanas. As crianças, com Tuberculose pulmonar, geralmente não
são infectantes.
Complicações
Distúrbio
ventilatório obstrutivo e/ou restritivo, infecções respiratorias de
repetição, formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias,
empiemas.
Diagnóstico
São fundamentais os seguintes métodos.
Clínico
Baseado
nos sintomas e história epidemiológica. Os casos suspeitos de
Tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a
unidade de referência, para investigação e confirmação do diagnóstico.
Apos definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança
devera voltar para acompanhamento na Unidade Básica de Saúde.
Laboratorial
Exames bacteriológicos.
Baciloscopia direta do escarro -
É o método prioritário, permite identificar o doente bacilífero. Método
simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratórios. A
baciloscopia direta devera ser indicada para todos os sintomáticos
respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por três semanas e
mais). Devera ser dada ênfase, para realização deste exame, em pacientes
que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos
contatos de Tuberculose pulmonar bacilíferos. Também e utilizada para
acompanhar a evolução bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente
positivo, durante o tratamento. O controle bacteriológico deve ser de
preferência mensal e, obrigatoriamente, ao termino do segundo, quarto e
sexto mês de tratamento. Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de
duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta, e a
segunda na manha do dia seguinte, ao despertar.
Cultura de escarro ou outras secreções -
É indicada para suspeitos de Tuberculose pulmonar negativos ao exame
direto do escarro, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como
meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar, e também para o
diagnóstico de Tuberculose em pacientes HIV positivo. Também esta
indicada à solicitação desse exame acompanhado do teste de
sensibilidade, nos casos de suspeita de resistência bacteriana as
drogas, ou ao final do segundo mês de tratamento quando a baciloscopia
se mantem positiva, retratamento após falência ao esquema básico ou
reinicio apos abandono. Nos casos de suspeita de infecção por
microbactérias não tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos
ou com aids, além de cultura, devera ser realizada a tipificação do
bacilo.
Exame radiológico - É auxiliar no
diagnóstico da Tuberculose, justificando-se sua utilização, se possível,
nos casos suspeitos. Este exame permite a identificação de pessoas
portadoras de imagens sugestivas de Tuberculose, ou de outras
patologias. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva,
tem como função principal, a exclusão de outra doença pulmonar
associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir
avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo daqueles que
não responderam a quimioterapia.
Tomografia computadorizada do tórax -
Método diagnóstico útil, notadamente a tomografia computadorizada de
alta resolução, em alguns casos em que a radiografia do tórax apresenta
resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não
permitir distinguir lesões antigas das lesões da Tuberculose ativa. No
entanto, é método de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de
referência. Deve ser usado de forma individualizada, levando em
consideração os recursos disponíveis e o custo-benefício, especialmente
nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnóstico
diferencial com outras doenças.
Broncoscopia -
A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado
brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biopsia
brônquica, biopsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha podem
ser uteis no diagnóstico da Tuberculose nas seguintes situações: formas
negativas a baciloscopia, suspeita de outra doença pulmonar que não a
Tuberculose, presença de doença que acomete difusamente o parênquima
pulmonar, suspeita de Tuberculose endobrônquica ou pacientes
imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV.
Prova tuberculínica -
Indicada, como método auxiliar, no diagnóstico da Tuberculose, em
pessoas não vacinadas com BCG ou indivíduos infectados pelo HIV. A prova
tuberculínica quando positiva, isoladamente, indica apenas a presença
de infecção, e não e suficiente para o diagnóstico da Tuberculose
doença.
No Brasil, a tuberculina usada e o PPD RT23, aplicado por
via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo,
na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando
conservada em temperatura entre 4° e 8°C, a tuberculina mantem-se ativa
por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada, nem exposta à luz
solar direta.
A técnica de aplicação e o material utilizado, são
padronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e tem
especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do
líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de
aspecto pontilhado, como casca de laranja.
A leitura da prova
tuberculínica e realizada de 48 a 72 horas apos a aplicação, podendo
este prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte a consulta
de leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área de
endurecimento palpável deve ser medido com régua milimetrada, e o
resultado, registrado em milímetros. (Não será mais utilizada a
classificação de forte ou fraco reator).
A interpretação do
resultado depende da probabilidade de infecção latente, do risco de
adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade.
Observações em relação à prova tuberculínica
-
Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova
tuberculínica como, por exemplo: Tuberculose grave ou disseminada,
desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas,
tratamentos com corticosteroide e drogas imunodepressoras, gravidez,
etc.
- Todos os
indivíduos infectados pelo HIV devem
ser submetidos a prova tuberculínica. Enduração =5mm reflete infecção
latente, para qual deve ser iniciada a quimioprofilaxia (ou tratamento
da infecção latente) com isoniazida, apos exclusão de Tuberculose ativa.
Para pacientes com enduração entre
0 e 4mm, e em uso
de terapia antirretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses apos o
inicio da terapia, devido a possibilidade de restauração da resposta
tuberculínica e anualmente apos a recuperação (reconstituição) imune.
-
Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados ha
ate 2 anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela
porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio, podendo alcançar
10mm ou mais.
Exame anatomopatológico (histológico e citológico) -
Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a
biopsia. No material colhido será feito o exame direto, a cultura e o
exame anatomopatológico, para identificar o
M. tuberculosis, ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a Tuberculose.
Exame bioquímico - São
mais utilizados em casos de Tuberculose extrapulmonar, principalmente
no derrame pleural, derrame pericárdico e meningoencefalite tuberculosa.
Exame sorológico e de biologia molecular - Esses
novos métodos são uteis para o diagnóstico precoce da Tuberculose,
contudo a sensibilidade, especificidade e valores preditivos variáveis,
aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de
rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa.
Observação:
Exame sorológico anti-HIV deve ser oferecido o mais cedo possível a
todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de Tuberculose,
independentemente da confirmação bacteriológica. O profissional de saúde
deve abordar a possibilidade de associação das duas infecções e dos
benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV,
realizando aconselhamento pré-teste. O teste anti-HIV deve ser realizado
com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e
confidencialidade do teste, utilizando-se o algoritmo de diagnóstico com
testes rápidos sempre que possível. Independente do resultado da
testagem, deve ser realizado aconselhamento pós-teste. Caso o exame seja
positivo, o doente deve ser encaminhado para um serviço ambulatorial
especializado (SAE) no tratamento da infecção do HIV e aids, mais
próximo de sua residência.
Diagnóstico Diferencial
Pneumonias,
micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e
carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.
Tratamento
O
tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial,
supervisionado, no serviço de saúde mais próximo a residência do doente.
Antes de iniciar a quimioterapia, e necessário orientar o paciente
quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em linguagem
acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que
será seguido - drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação,
consequências advindas do abandono do tratamento, e possíveis efeitos
adversos dos medicamentos. Principal estratégia do novo modelo de
atenção ao paciente com Tuberculose, o DOTS,
Estratégia de Tratamento Diretamente Observado,
e fator essencial para se promover o real e efetivo controle da
Tuberculose. A estratégia DOTS visa o aumento da adesão dos pacientes,
maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares
bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão
da doença na comunidade. As drogas usadas, nos esquemas padronizados,
são as seguintes:
Isoniazida -
H;
Rifampicina -
R;
Pirazinamida -
Z;
Etambutol -
E.
Em
crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir
os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou
suspensão.
Em agosto de 2008, o Comitê Técnico Assessor do
Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a inclusão do
Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no
tratamento de primeira linha da Tuberculose no Brasil. Desse modo, está
recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol
na primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de
Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o
regime de curta duração de 6 meses. Para crianças (< 10 anos de
idade) continua a recomendação com 3 fármacos na 1a fase (RHZ) e 2
fármacos (RH) na 2a fase.
1ª fase (ou de ataque) -
As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos
por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg,
Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg.
2ª fase (ou de manutenção) - As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida – 75mg.
Estes
comprimidos denominados dose fixa combinada (DFC) incorporam 2 ou 4
drogas em proporções fixas. O uso destas apresentações traz uma serie de
vantagens para o controle da Tuberculose:
Menor
emergência de resistência bacteriana, uma vez que a DFC incorpora
múltiplas drogas em um único comprimido e com isso diminui a chance de
monoterapia;
Facilita a prescrição médica e a entrega das
drogas pela farmácia, o que pode ser altamente desejável em serviços de
atenção básica onde os profissionais estão pouco familiarizados com o
tratamento da Tuberculose;
Número reduzido de comprimidos, o que pode melhorar a adesão do paciente ao tratamento.
Apesar
de todos os benefícios da DFC, ela não garante a ingestão dos
comprimidos pelos pacientes. Portanto, e fundamental o controle efetivo
do tratamento e a implementação do DOTS.
Esquema básico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) - 2RHZE/4RH
Indicações
Casos novos[1] - De todas as formas de Tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV.
-
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episodio) ou retorno apos abandono com doença ativa.
Este
esquema consiste em doses fixas combinadas (DFC) de Rifampicina,
Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de
RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme o peso
(Quadro 42). Pode ser usado por gestantes em qualquer periodo da
gestação, em dose plena.
Quadro 42. Esquema básico para adultos e adolescentes – 2RHZE/4RH
| Regime | Fármacos e doses em mg | Faixa de peso | Unidades/dose | Meses |
2RHZE
Fase intensiva | RHZE 150/75/400/275 | 20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos | 2 |
4RH
Fase de manutenção | RHa 300/200 ou 150/100 | 20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 1 cápsula 300/200
1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100
2 cápsulas 300/200 | 4 |
a)
As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser
utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75
estejam disponíveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH
150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3
comprimidos para 36 a 50 kg de peso; e c) 4 comprimidos para > 50 kg
de peso.)
Em casos individualizados, cuja evolução clínica
inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos de TB
extrapulmonar, com a orientação de especialistas ou profissionais de
unidades de referência, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na
sua 2a fase, por mais três meses.
Os casos de Tuberculose
associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência
(serviços ambulatorial especializado), em seu município ou em municípios
vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
Observação: Em
todos os casos de retratamento por recidiva ou retorno apos abandono
preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de
sensibilidade antes de iniciar o tratamento.
Quadro 43. Esquema Básico para crianças – 2 RHZ/4RH
| Regime | Fármacos e doses em mg | Faixa de peso | Unidades/dose | Meses |
2RHZ
Fase intensiva | R/H/Z | Até 20 kg
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 10/10/35 mg/kg peso
300/200/1.000 mg/dia
450/300/1.500 mg/dia
600/400/2.000 mg/dia | 2 |
4RH
Fase de manutenção | R/H | Até 20 kg
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 10/10 mg/kg/dia
300/200 mg/dia
450/300 mg/dia
600/400 mg/dia | 4 |
Esquema para tuberculose meningoencefálica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) – 2RHZE/7RH
O
esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em adultos e
adolescentes consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo
dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam
conforme o peso (Quadro 44).
Quadro 44. Esquema para Tuberculose meningoencefálica – 2RHZE/7RH
| Regime | Fármacos | Faixa de peso | Unidades/dose | Meses |
2RHZE
Fase intensiva | RHZE
150/75/400/275 | 20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos | 2 |
7RH
Fase de manutenção | RHa
300/200 ou 150/100 | 20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 1 cápsula 300/200
1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100
2 cápsulas 300/200 | 7 |
a)
As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser
utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75
estejam disponíveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH
150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3
comprimidos para 36 a 50 kg de peso; e c) 4 comprimidos para > 50 kg
de peso.)
Esquema para tuberculose meningoencefálica para crianças (menores de 10 anos de idade) – 2RHZ/7RH
O
esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em crianças
(menores de 10 anos de idade) consiste em doses fixas combinadas por
nove meses, sendo dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em
doses que variam conforme o peso (Quadro 45).
Quadro 45. Esquema para Tuberculose meningoencefálica – 2RHZ/7RH
| Regime | Fármacos e doses em mg | Faixa de peso | Unidades/dose | Meses |
2RHZ
Fase intensiva | R/H/Z | Até 20 kg
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 10/10/35 mg/kg peso
300/200/1.000 mg/dia
450/300/1.500 mg/dia
600/400/2.000 mg/dia | 2 |
7RH
Fase de manutenção | R/H | Até 20 kg
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg | 10/10 mg/kg/dia
300/200 mg/dia
450/300 mg/dia
600/400 mg/dia | 7 |
Para todos os casos (crianças, adolescentes e adultos):
A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de Tuberculose meningoencefálica.
Nos casos de Tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade,
recomenda-se o uso de corticosteroides (prednisona, dexametasona ou
outros), por um periodo de 1 a 4 meses, no inicio do tratamento. Na
criança, a prednisona e administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso
corporal, ate a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro
corticosteroide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.
A fisioterapia na Tuberculose meningoencefálica deve ser iniciada o mais cedo possível.
Esquema para falência do esquema básico - Para os casos de suspeita de falência (veja definição de falência no item
Notificação deste
capitulo) ao esquema básico, devem ser solicitados a cultura com
identificação e teste de sensibilidade. Estes pacientes devem ser
encaminhados a unidade de referência para avaliação e definição do
esquema terapêutico a ser instituído baseado no teste de sensibilidade
aos fármacos. Ate que a unidade básica receba o resultado destes exames e
encaminhe o paciente para referência, o esquema básico deve ser
mantido.
Estão abolidos os esquemas IR e III.
Além dos
suspeitos de falência aos tuberculostáticos, os pacientes que apresentam
as seguintes condições também deverão ser encaminhados para uma unidade
de referência:
Evidências clínicas de hepatopatia
aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente viral), ou crônica
(cirrose, hepatopatia alcoólica, hepatite viral B ou C);
Evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise);
Infecção pelo HIV ou aids (para esta situação, a referência será o SAE;
Manifestação clínica de efeitos adversos maiores ou intolerância medicamentosa de difícil manejo.
Os
pacientes que não se curam apos tratamento com os esquemas padronizados
pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT/SVS/MS, podem
ser portadores de bacilos resistentes aos tuberculostáticos. A
resistência deve ser confirmada por testes laboratoriais e é definida
como:
????
Monorresistência - Resistência a um fármaco.
????
Polirresistência - Resistência a mais de um fármaco que não rifampicina e isoniazida.
????
Multirresistência - Resistência simultânea a, pelo menos, rifampicina e isoniazida.
????
Resistência extensiva aos fármacos -
Resistência a rifampicina e isoniazida, acrescida de resistência a uma
fluoroquinolona e um medicamento injetável de segunda linha.
Estes
pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe
multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as
normas de biossegurança, e estejam credenciados pelas coordenações
municipais e estaduais de Tuberculose.
Em todos os esquemas, a
medicação e de uso diário, e deverá ser administrada, de preferência, em
uma única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto
com uma refeição.
Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos
grupos considerados de alto risco de intoxicação, como pessoas com mais
de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.
A rifampicina
interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso
desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos
anticoncepcionais.
Reações adversas ao uso de drogas antituberculose -
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de Tuberculose,
consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito
colateral relevante. Os fatores relacionados as reações são diversos.
Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem a dose,
horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado
nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e
coinfecção pelo HIV.
A conduta adequada esta apresentada, de forma esquemática, nos quadros abaixo, conforme a classificação:
efeitos menores e
efeitos maiores. Os
efeitos menores ocorrem
entre 5 a 20% dos casos, e são assim classificados, porque não implicam
em modificação imediata do esquema padronizado (Quadro 46); os
efeitos maiores são
aqueles que implicam interrupção, ou alteração do tratamento e são
menos frequentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em
serviços especializados (Quadro 47).
Quadro 46. Efeitos menores
| Efeitos | Drogas | Condutas |
| Irritação gástrica (náusea, vômito) epigastralgia e dor abdominal | Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida | Reformular os horários de administração da medicação e avaliar a função hepática |
| Artralgia ou artrite | Pirazinamida
Isoniazida | Medicar com ácido acetilsalicílico |
| Neuropatia periférica (queimação das extremidades) | Isoniazida
Etambutol | Medicar com piridoxina (vit B6) |
| Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) | Isoniazida | Orientar |
| Suor e urina cor de laranja | Rifampicina | Orientar |
| Prurido cutâneo | Isoniazida
Rifampicina | Medicar com anti-histamínico |
| Hiperuricemia (com ou sem sintomas) | Pirazinamida
Etambutol | Orientação dietética (dieta hipopurínica) |
| Febre | Rifampicina
Isoniazida | Orientar |
Quadro 47. Efeitos maiores
| Efeitos | Drogas | Condutas |
| Exantemas | Estreptomicina
Rifampicina | Suspender o tratamento
Reintroduzir o tratamento, droga a droga, após resolução
Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes |
| Hipoacusia | Estreptomicina | Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção |
| Vertigem e nistagmo | Estreptomicina | Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção |
| Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma | Isoniazida | Substituir por estreptomicina + etambutol |
| Neurite ótica | Etambutol
Isoniazida | Substituir |
| Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática) | Todas as drogas | Suspender o tratamento temporariamente até resolução |
| Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite | Rifampicina
Isoniazida | Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento |
| Nefrite intersticial | Rifampicina, principalmente intermitente | Suspender o tratamento |
| Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal | Pirazinamida | Suspender o tratamento |
Características Epidemiológicas
A
Tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais, de
importância prática. A prevalência observada e maior em áreas de grande
concentração populacional, e precárias condições socioeconômicas e
sanitárias. A distribuição da doença e mundial, com tendência
decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas
áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo
estabilização, ou aumento do numero de casos e óbitos por Tuberculose.
Estão mais sujeitos a doença, indivíduos que convivam (
contatos)
com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade,
silicóticos e pessoas que estejam em uso de corticosteroides, ou
infectados pelo HIV.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
O
principal objetivo da vigilância epidemiológica e identificar as
possíveis fontes de infecção. Deve ser feita investigação
epidemiológica, entre os contatos de todo caso novo de Tuberculose e,
prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilíferos,
devido ao maior risco de infecção e adoecimento que esse grupo
apresenta.
Notificação
Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.
Definição de Caso
Suspeito
Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de Tuberculose
pulmonar: tosse por três ou mais semanas, febre, perda de peso e
apetite, ou suspeito ao exame radiológico.
Paciente com imagem compatível com Tuberculose.
Confirmado
Critério clínico laboratorial
Tuberculose pulmonar bacilífera -
Paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia
direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e
imagem radiológica sugestiva de Tuberculose.
Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK) -
É o paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica
sugestiva, e achados clínicos ou outros exames complementares, que
permitam ao médico efetuar um diagnóstico de Tuberculose.
Tuberculose extrapulmonar -
Paciente com evidências clínicas, achados laboratoriais, inclusive
histopatológicos compatíveis com Tuberculose extrapulmonar ativa, em que
o médico toma a decisão de tratar com esquema especifico; ou paciente
com, pelo menos, uma cultura positiva para
M. tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar.
Critério clínico-epidemiológico -
O raciocínio diagnóstico deve desenvolver-se, a partir do exame
clínico, dos dados epidemiológicos e da interpretação dos resultados dos
exames solicitados. Em situações em que o diagnóstico laboratorial não
pode ser realizado, o clínico pode confirmar o caso pelo critério
clínico epidemiológico, principalmente, quando de história de contato
com doentes de Tuberculose, fator de importância primordial para a
suspeição diagnóstica.
Casos suspeitos que, apesar de
sintomatologia compatível, apresentaram resultados negativos nos exames
laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra patologia, na
busca de diagnóstico diferencial.
MEDIDAS DE CONTROLE
Diagnóstico e tratamento – A
procura de casos de Tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada
nos sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse por três ou mais
semanas), que deverão ser submetidos a baciloscopia direta do escarro no
momento da consulta, e solicitação de outra amostra a ser colhida no
dia seguinte. Sempre que necessário, outros exames deverão ser
solicitados para elucidação diagnóstica. Deve-se avaliar mensalmente o
doente e a evolução do tratamento, realizando-se, nos casos novos
pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriológico,
de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao termino do segundo, quarto
e sexto meses de tratamento. Para todos os pacientes com baciloscopia
positiva ao final do 2° mês de tratamento, devera ser solicitado cultura
e teste de sensibilidade.
Quando houver indicação de internação
de pacientes com Tuberculose, devem ser adotadas medidas de isolamento
respiratório, especialmente tratando-se de pacientes bacilíferos e
resistentes aos fármacos antituberculose. Deve-se internar o doente em
hospitais que tenham poder de resolução para os motivos que determinaram
a sua internação, não sendo obrigatório que sejam hospitais
especializados em pneumologia.
Controle de contato -
Indicado, prioritariamente, para contatos que convivam com doentes
bacilíferos especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior
probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes
menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção.
Imunização - A vacina BCG, sigla decorrente da expressão bacilo de Calmette-Guërin, e preparada a partir de uma cepa derivada do
M. bovis,
atenuada por sucessivas passagens através de meio de cultura. A vacina
BCG confere poder protetor as formas graves de Tuberculose, decorrentes
da primoinfecção. No Brasil, e prioritariamente indicada para as
crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um
ano, como dispõe a Portaria n° 452, de 6 de dezembro de 1976, do
Ministério da Saúde. Recomenda-se o adiamento da aplicação da vacina,
nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2kg; reações
dermatológicas na área de aplicação; doenças graves; uso de drogas
imunossupressoras. Ha contraindicação absoluta para aplicar a vacina BCG
nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas, exceto
recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV, ou filhos de mães com
aids, que não apresentem os sintomas da doença. Os adultos infectados
pelo HIV (sintomáticos ou assintomáticos), não deverão ser vacinados se
apresentarem contagem de linfócitos T (CD4+) abaixo de 200 células/mm
3.
Tratamento preventivo da Tuberculose – Nesta edição estaremos adotando o termo tratamento da infecção latente em substituição ao termo genérico quimioprofilaxia.
Prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária -
Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos
coabitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não
devera ser vacinado ao nascer. A Isoniazida (H) e administrada por três
meses e, apos esse periodo, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança
tiver PT =5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses;
caso contrario, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.
Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária –
O tratamento da infecção latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o
risco de adoecimento. Esta variação se deve a duração e a adesão ao
tratamento. O numero de doses tomadas tem se revelado mais importante do
que o uso diário do medicamento. Portanto, mesmo que o indivíduo não
use a H todos os dias, e importante insistir para que complete o numero
de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o tempo
pré-estabelecido pelo médico. O numero mínimo de doses preconizadas e de
180 (podendo ser tomado num periodo entre 6 e 9 meses).
Fármaco utilizado
Isoniazida - Na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, ate a dose máxima de 300 mg/dia.
Indicações -
A indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende de três
fatores: a idade, a probabilidade de infecção latente e o risco de
adoecimento.
Em adultos e adolescentes - Em adultos e adolescentes (>10 anos) com infecção latente por
M. tuberculosis,
a relação risco-beneficio do tratamento com H deve ser avaliada. A
idade e um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida.
Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de
adoecimento, recomenda-se:
Mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento.
Idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado ou alto.
Menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou alto.
Quadro 48. Risco relativo estimado de adoecimento entre indivíduos com infecção latente por M. tuberculosis
| Alto risco | Risco relativo estimado |
| Aidsa | 110-170 |
| HIVa | 50-110 |
| Transplantados em terapia imunossupressora | 20-74 |
| Silicose | 30 |
| Insuficiência renal em diálise | 10-25 |
| Neoplasia de cabeça e pescoço | 16 |
| Contatos | 15 |
| Infecção latente adquirida recentemente (há menos de 2 anos) | 15 |
| Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB | 6-19 |
| Uso de inibidores do TNF-a | 1,7-9 |
| Indígenas | 5,8-22 |
| Risco moderado | Risco relativo estimado |
| Uso de corticosteroides (> 15 mg de prednisona por >1 mês) | 4,9 |
| Diabetes mellitus | 2-3,6 |
| Crianças que adquiriram infecção latente até os 4 anos | 2,2-5 |
| Risco leve | Risco relativo estimado |
| Baixo peso (<85% do peso ideal) | 2-3 |
| Tabagistas (1 maço/dia) | 2-3 |
| Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia | 2 |
| Referência (risco muito baixo) | Risco relativo estimado |
| Indivíduo com ILTB sem fatores de risco e radiografia de tórax normal | 1 |
Radiografia de tórax normal e:
- PT = 5mm;
- contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT;
- PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT = 5mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.
Radiografia de tórax anormal
-
presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior
(afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro,
radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax), independentemente
do resultado da PT.
Educação em Saúde -
Além das medidas descritas acima, e necessário esclarecer a comunidade,
quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e
tratamento. O desconhecimento leva a discriminação do doente, no âmbito
familiar e profissional. O afastamento compulsório do trabalho
contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.
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